Диагностика и выбор метода лечения при отеках ног, причины появления которых неясны - очень распространенная проблема. У взрослых людей причиной отеков ног чаще всего становится венозная недостаточность. У женщин в период жизни между менархе (первой менструацией) и менопаузой часто встречается такая проблема, как идиопатические отеки (раньше их также называли цикличными). Еще одной распространенной, но часто остающейся без внимания причиной отечности ног является легочная гипертензия, нередко связанная с апноэ во сне.
Классификация
Выделяют два основных типа отеков ног: венозные и лимфатические отеки. Венозные отеки образует избыточная межклеточная жидкость с низкой вязкостью и небольшим содержанием белка, в результате пониженной капиллярной проницаемости. Лимфатические отеки образует избыток богатой белком межклеточной жидкости внутри кожи и в подкожных тканях; причиной формирования таких отеков является дисфункция лимфатической системы. Иногда к отекам также относят липидему, но она, скорее, является неравномерным распределением жировой ткани, чем настоящим отеком.
Диагностика
Для диагностики отеков ног неясной этиологии врачу нужно, прежде всего, знать следующее:
- Когда у пациента впервые появились отеки? Если сильные отеки возникли внезапно, возможно, их причиной является тромбоз глубоких вен. Это предположение может подтвердиться, если отек не пройдет в течение 72 часов, и не будет выявлено других заболеваний, которые могли стать причиной отеков.
- Сопровождаются ли отеки ног болями? Тромбоз глубоких вен обычно вызывает довольно сильную боль. При хронической венозной недостаточности пациенты могут жаловаться на слабую тупую боль. Лимфатические отеки обычно совершенно безболезненны.
- Какие препараты принимает пациент? Блокаторы кальциевых каналов, преднизон, бета-блокаторы, клонидин, гидралазин, миноксидил, кортикостероиды, эстроген, прогестерон, тестостерон, нестероидные противовоспалительные препараты, пиоглитазон, розиглитазон, ингибиторы моноаминоксидазы - распространенные причины отеков ног.
- Есть ли в анамнезе системные заболевания (болезни сердца, печени или почек?)
- Имеются ли в анамнезе: опухоль в брюшной или тазовой области или применение радиотерапии для их лечения?
- Уменьшаются ли отеки за ночь? Венозные отеки проходят в течение ночи значительно чаще, чем лимфатические.
- Есть ли в анамнезе пациента апноэ во сне? Это нарушение может вызывать легочную гипертензию, которая является распространенной причиной отеков ног. Если человек живет один, и никто не может сказать, храпит ли он по ночам, то основаниями для подозрения на апноэ могут быть сонливость в течение дня и обхват шеи более 43 см.
В ходе медицинского осмотра врач обращает внимание на следующие факторы:
- Индекс массы тела. Ожирение часто связано с апноэ во сне и венозной недостаточностью.
- Распределение отеков. Отек на одной ноге может указывать на тромбоз глубоких вен, венозную недостаточность, или лимфедему. Отеки обеих ног часто бывают вызваны локальными или системными заболеваниями, такими как сердечная недостаточность или болезни почек. Если отекают не только ноги, но и другие части тела, скорее все, причиной этого является системное заболевание.
- Чувствительность. При тромбозе глубоких вен обычно наблюдается повышение чувствительности кожи на ногах, при лимфатических отеках этот симптом отсутствует.
- Варикозные вены. Хроническая венозная недостаточность часто сопровождается варикозом.
- Изменения кожи. Ороговение кожи (гиперкератоз) и патологическое уплотнение ткани - типичные характеристики хронической лимфедемы. Коричневатые отложения гемосидерина в ногах часто являются признаками венозной недостаточности. Рефлекторная симпатическая дистрофия сначала приводит к повышению температуры кожи и усиленному потоотделению. Позднее кожа становится тонкой, блестящей и прохладной. На дальнейших стадиях развития заболевания наблюдается атрофия кожи.
Лабораторные анализы
У большинства пациентов старше 50 лет причиной отеков ног является венозная недостаточность, но если этиология неясна, необходимо сделать некоторые лабораторные анализы, чтобы исключить системные заболевания. Как правило, делают полный анализ крови, анализ мочи, анализы на электролиты, креатинин, уровень сахара в крови, тиреотропный гормон и альбумин. Уровень альбумина в сыворотке крови ниже 2 г/дл часто приводит к отекам, и может быть вызван болезнями печени, нефротическим синдромом и энтеропатией с потерей белка. В зависимости от результатов предварительного обследования, могут понадобиться также следующие диагностические процедуры:
- Пациентам, у которых отеки ног вызваны сердечно-сосудистыми заболеваниями, следует пройти электрокардиограмму, эхокардиографию и рентгенограмму.
- У пациентов с острым отеками нормальный уровень D-димера поможет в большой вероятностью исключить тромбоз глубоких вен, так как ложноотрецательные результаты анализов на D-димер редки. Однако в случае, если уровень D-димера будет повышен, необходимо будет провести допплерографию, поскольку ложноположительные результаты анализа на D-димер встречаются, напротив, очень часто.
- При подозрении на нефротический синдром в дополнение к перечисленным выше анализам необходимо провести анализ на уровень липидов в сыворотке крови.
- У молодых женщин идиопатические отеки могут быть диагностированы без дополнительного обследования, если после изучения анамнеза и медицинского осмотра у врача не появилось подозрений на какие-либо заболевания, которые могли бы быть причиной отеков.
- Пациентам старше 45 лет с отеками ног неясной этиологии нужно сделать эхокардиограмму, чтобы исключить легочную гипертензию. Лимфосцинтиграфия может быть полезна для того, чтобы отличить лимфатический отек от венозного и выявить причину лимфедемы.
