Варианты лечения тахикардии плода
Все формы тахикардии плода, которые носят непостоянный характер, не сопровождаются дисфункцией сердечной мышцы или клапана, и проявляются менее 50% времени, не требуют лечения, однако они должны находиться под пристальным контролем врача. Частота сердечных сокращений плода должна измеряться в больнице медицинским работником. После инструктажа мать может использовать ручной доплеровский монитор для измерения частоты сердечного ритма два раза в день дома. Если эпизоды тахикардии плода участятся или станут более продолжительными, мать должна сообщить об этом своему врачу. Эхокардиографическое исследование вначале нужно проходить как минимум два раза в неделю, чтобы своевременно обнаружить любые изменения в состоянии плода.
Для лечения тахикардии плода матери назначают антиаритмические препараты. Лечение желудочковой тахикардии плода зависит от его этиологии; полиморфную желудочковую тахикардия плода типа «пируэт» лечат внутривенным введением матери вводят магния, лидокаина и пропранололом (перорально). Если желудочковая тахикардия связана с синдромом удлиненного QT интервала, необходимо избегать препаратов, которые способствуют удлинению интервала QT, так как такие препараты могут способствовать аритмии. Другие формы мономорфных желудочковых тахикардий плода проявляются по-разному. Если частота сердечных сокращений при желудочковой тахиаритмии незначительно превышает синусовый ритм, наблюдение может быть лучшим вариантом лечения. Если частота превышает 220 ударов в минуту, назначают соталол или амиодарон. Флекаинид также эффективен, но его следует применять с осторожностью при наличии желудочковой дисфункции, из-за повышенного риска развития осложнений (нарушение проводимости, остановка сердца и смерть), связанных с этим препаратом. Короткий (одна-две недели) курс дексаметазона (4-8 мг в сутки) эффективен в тех случаях, когда есть подозрение на вирусный или изоиммунный миокардит.
Наджелудочковая (суправентрикулярная) тахикардия плода, безусловно, лучше всего поддается медикаментозному лечению. При соблюдении правил приема препаратов выживание составляет 90%. Однако нет исследований влияния лекарственного лечения на нервную систему плода в долгосрочной перспективе. Как правило, дигоксин используется в качестве терапии первой линии в США, тогда как в Европе с этой целью применяется флекаинид. В качестве второй линии терапии устойчивой к лекарственному лечению суправентрикулярной тахикардии с водянкой плода эмбриону вводили дигоксин внутримышечно. Этот способ введения существенно сокращает время преобразования по сравнению с результатами, полученными при введении дигоксина матери или его перорального приема, без увеличения смертности. Для лечения плодов, у которых не была выявлена желудочковая дисфункция, применялся флекаинид и соталол в качестве второй линии терапии. Эффективность лечения составила 60-80%; однако для плодов с дисфункцией желудочков или тяжелой недостаточностью атриовентрикулярного клапана наиболее эффективным препаратом признан амиодарон (около 93% эффективности), и связан с низким риском аритмии.
Возможный риск
В ряде докладов описано отторжение различных антиаритмических препаратов при их введении в пуповину или внутримышечно. Риски, связанные с введением препаратов в пуповину, в большинстве случаев перевешивает преимущества; кроме того, мониторинг уровня содержания лекарства в пуповине не повышает вероятность выживания плода. Внутримышечное введение дигоксина плоду обеспечивает быстрое достижение терапевтической концентрации препарата у плода с водянкой, и может быть использовано до или в качестве дополнения к более сильным лекарствам у плодов с водянкой, вызванной тахикардией.
При лекарственной терапии побочное действие на мать и плод повсеместно распространены, но у большинства здоровых молодых женщин побочные эффекты, как правило, терпимы и имеют обратимый характер. Амиодарон связывают с дисфункции щитовидной железы у матери и младенца.
Соталол и флекаинид более проаритмогенны, чем амиодарон, и их прием может привести к внезапной смерти плода. Исключение составляет (по нашим данным) амиодарон. Кроме того, с лечением флекаинидом связывают электрокардиографические изменения у новорожденных. При приеме соталола и флекаинида побочные эффекты для матери, как правило, незначительны, но в случае применения любых антиаритмических препаратов следует проводить мониторинг электрокардиографических изменений. Бета-блокаторы кажутся идеальными препаратами для лечения тахикардии, но они плохо проникают через плаценту, что существенно снижает их эффективность. Пропранолол связывают с повышением тонуса матки, в то время как прокаинамид, антиаритмический препарат IV класса, способен увеличивать сокращения матки. Наконец, дигоксин, который связан с наименьшим риском для матери и плода, вызывает тошноту у некоторых пациенток при применении в дозах, необходимых для внутриутробного преобразования. Наиболее эффективным для лечения трепетание предсердий плода признан соталол; однако в легких случаях трепетания предсердий достаточно дигоксина.
