О привычном невынашивании обычно говорят, когда у женщины случается три и более выкидышей подряд, хотя Американское общество репродуктивной медицины недавно дало этому нарушению новое определение, согласно которому привычное невынашивание может быть диагностировано при двух и более выкидышах подряд.
Выкидышем называется спонтанное прерывание беременности, происшедшее до 20 недели беременности (если роды начались на 20-37 неделе, говорят о преждевременных родах, независимо от того, рождается ребенок живым, или нет).
Отклонения от нормы
Причинами большинства случаев привычного невынашивания являются генетические аномалии. Та или иная аномалия может быть в яйцеклетке, сперматозоиде, или эмбрионе. Около 12-15% случаев подтвержденной беременности заканчиваются выкидышами. Более того, специалисты считают, что, по меньшей мере, 30-60% всех случаев беременности (в том случае, неподтвержденных) также завершаются выкидышами в течение первых 12 недель гестации. Приблизительно в 50% случаев женщины даже не знают о том, что были беременны - симптомы выкидыша они могут принять, например, за необычно обильное менструальное кровотечение (это, конечно, не значит, что обильные менструации всегда являются признаком выкидыша на ранних сроках беременности).
Одним из факторов, увеличивающих вероятность привычного навынашивания, врачи считают тот факт, что женщины в развитых странах сейчас планируют рожать во все более старшем возрасте. Это является одной из причин снижения качества яйцеклеток, что может привести к различным генетическим аномалиям. Иногда у матери или отца (или у обоих) имеются незначительные дефекты в генах, которые могут быть более выражены у будущего ребенка, что и приводит к выкидышу.
Различные отклонения, связанные с маткой, также могут стать причиной привычного невынашивания. Например, выкидыш может явиться результатом нарушения притока крови к развивающемуся плоду, или воспалительного процесса в матке. У некоторых женщин от рождения аномальная форма матки, у других те или иные нарушения в ее структуре появляются со временем - это также может привести к привычному невынашиванию.
Загрязнение окружающей среды, стресс, и место работы человека, по-видимому, не связаны с привычным невынашиванием.
Диагностика
Если у женщины выявлено привычное невынашивание, врач, прежде всего, проводит тщательное изучение ее личного и семейного анамнеза (а также анамнеза ее партнера), а затем назначает ряд анализов. Например, может быть проведен анализ кариотипа, задачей которого является выявление у родителей аномалий, которые могут передаваться их потенциальному ребенку, и приводить к выкидышам. Поскольку аномалии кариотипа встречаются относительно редко, проводить его анализ не обязательно; он может быть необходим лишь в тех случаях, когда уже исключены другие, более распространенные нарушения, способные вызвать выкидыш.
В ходе диагностики часто изучается состояние полости матки. Это можно сделать при помощи ультразвукового исследования, гистеросальпингографии, магнитно-резонансной томографии, и/или гистероскопии. Как правило, в первую очередь проводится ультразвуковое исследование (УЗИ). Оно позволяет получить информацию относительно формы матки и наличия в ней фиброидов (доброкачественных новообразований). При помощи гистеросальпингографии можно оценить состояние не только матки, но и маточных труб (например, определить их проходимость).
Гистероскопия - это процедура, в ходе которой в матку через шейку матки вводят тонкую трубку с камерой, с помощью которой можно осмотреть стенки матки изнутри. При помощи этой технологии также возможно удалить полипы, фибромы, и рубцовую ткань. Магнитно-резонансную томографию (МРТ) обычно проводят для того, чтобы определить точное месторасположение фиброидов, а также при некоторых аномалиях формы матки.
В процессе диагностики также могут быть проведены анализы на антифосфолипидные антитела, особенно на антикардиолипиновые антитела и волчаночный антикоагулянт. Эти антитела связаны с антифосфолипидным синдромом, который может быть одной из причин привычного невынашивания.
Проверка женщин с привычным невынашиванием на наследственную тромбофилию обычно не рекомендуется, так как исследования не показали, что медикаментозное лечение может в значительной степени снизить вероятность образования тромбов у таких пациенток. Однако анализы на нарушение свертываемости крови рекомендуются женщинам, у которых тромбоз в личном анамнезе сочетается с такими факторами риска, как хирургические операции, переломы или длительная иммобилизация. Анализы необходимы и в том случае, если у родителей или кровных братьев или сестер пациентки были серьезные нарушения, связанные со свертываемостью крови.
Во многих случаях пациенткам с привычным невынашиванием назначают анализы на гормоны. Например, могут быть проведены анализы на гормоны щитовидной железы и пролактин - гормон, который отвечает за выработку грудного молока. Если у пациентки существует повышенный риск развития диабета, или уже имеются его симптомы, проводятся анализы на диабет - это заболевание также может привести к привычному невынашиванию.
Лечение
Способ лечения пациенток с привычным невынашиванием зависит от причины этого нарушения, однако независимо от результатов диагностики вероятность наступления здоровой беременности в будущем достаточно велика. При отсутствии серьезных аномалий она составляет 77%, при наличии тех или иных аномалий - 71%.
Пациенток, у которых анализы кариотипа выявил те или иные генетические отклонения, часто направляют на генетическое консультирование. Это позволяет лучше понять сущность этих отклонений и определить, какова вероятность развития здоровой и аномальной беременности в будущем. Некоторые женщины, у которых ранее выявлялось привычное невынашивание, могут проходить пренатальное обследование, чтобы выявить возможные генетические нарушения у будущего ребенка. Для этого используются такие методики, как биопсия хориона и амниоцентез.
Нередко женщинам с привычным невынашиванием требуется экстракорпоральное оплодотворение с предимплантационной генетической диагностикой (ПГД). В ходе процедуры из яичников пациентки изымаются яйцеклетки, которые оплодотворяются в пробирке. Затем делают биопсию получившегося в результате такого оплодотворения эмбриона, и проводят анализ на генетические нарушения. Это позволяет избежать переноса в полость матки эмбрионов, имеющих те или иные дефекты развития.
Если установлено, что привычное невынашивание связано с дефектами структуры матки, может быть проведена хирургическая операция для устранения этих дефектов. Пациенткам, у которых диагностирован антифосфолипидный синдром, может быть назначен прием препаратов, уменьшающих риск образования тромбов. Если в ходе диагностики были выявлены нарушения работы щитовидной железы или диабет, также назначается медикаментозное лечение.
Приблизительно у половины пациенток с привычным невынашиванием определить причины этого нарушения не удается. В таких случаях могут назначаться различные способы лечения, в том числе - экстракорпоральное оплодотворение, однако универсальных рекомендаций для лечения таких пациенток не существует. Несмотря на это, вероятность наступления беременности и нормального вынашивания в будущем достаточно велика - она составляет более 50%, даже при отсутствии врачебного вмешательства.
